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株式会社ビューグラント

お電話でのお問い合せは 03-6676-3960 (午前11時～午後7時)までお問い合わせください。

＜ご注意事項＞

※アメリカESTA登録に必要な情報です。お間違いの無い様にご注意ください。入力ミスがあった場合、別途修正のために費用が掛かります。

※２名以上でお申込みの方は、人数分繰り返し以下の情報のご提出をお願い致します。

【重要】
※携帯キャリアのメールアドレス(ezweb.ne.jp、docomo.ne.jp、softbank.ne.jp等)はご利用頂けませんので出来ればGmailやYahoo等のフリーメールなど別のアドレスをご利用ください。（お客様に受領メールが届いても、当社には旅券情報が届きません）
これらのアドレスをご利用の方は携帯用の簡易版フォームをご利用頂くか、または RFC（標準仕様）に準拠しているメールアドレスをご利用の上、ご送信下さい。


＜申込記録情報＞　

アドレス間違いが増えていますので、ご注意下さい。

ご出発予定日expected departure ※実際の渡航日と異なっても問題ありません
必須受注番号order number
　 ※ご注文時にお送りしたメールに記載してあります
必須申込者名name of application
必須メールアドレスmail address
ご登録頂いたメールアドレスをご入力ください
必須確認のためもう一度confirm mail address
＜申請者情報＞ 　※回答に間違いがあると修正の必要がありますので、お間違えの無いようにご入力下さい。
必須パスポート記載名name on passport 姓
　名
　（例：YAMADA TARO）　
必須性別sex
旧姓、通称等その他名前other name （例：TARO TANAKA） 旧姓、通称名等がある方はこちらに英語でご記入ください。
必須生年月日date of birth
　（例： 01JAN1980） ※スペースを空けずにご入力ください　　
必須出生都市名City of birth
　生まれた都市名（市区町村）を入力してください　（例：SHINJUKU　又は　シンジュク）
必須出生国Country of birth
　生まれた国名を入力してください　（例：JAPAN　又は　ニホン）
＜パスポート情報＞ 　
必須パスポート番号passport number
　（例： TG1234567）
必須国籍nationality 　選択してください
個人識別番号Personal National ID ※日本人は不要。外国籍の方で個人識別番号をお持ちの方はご入力下さい。
必須パスポート発行日issued date
　（例： 31DEC2015）※スペースを空けずにご入力ください　
必須パスポート有効期限expiry date
　（例： 31DEC2025）※スペースを空けずにご入力ください　
パスポート発行国Country of passport issue 　※国籍と同じ、国籍が日本以外の方は変更してください。
その他の旅券other passport 過去、現在含めこれまでに上記以外のから、渡航用の旅券を発給されたことはありますか？
ある場合は下記に【国名】、【旅券番号】、【有効期限】を記入して下さい
　（例：米国、AB123456、2016年1月1日）　
二重国籍に関してother nationality 今現在、あなたは上記以外の国の国籍を持っていますか？（二重国籍）
ある場合は下記に【国名】、【取得した理由】を記入して下さい
　（例：米国、出生・結婚・帰化による）　
過去に取得した国籍other nationality 現在は失効しているが、過去に上記以外の国の国籍を保持していたことはありますか？
ある場合は下記に【国名】を記入して下さい
（例：USA 又は 米国など）　
＜ご両親の情報＞ 　※他界されているいないに拘わらず情報をご提出下さい。
必須父親の姓名name of father 姓
　名
　（例：TANAKA ICHIRO）　
必須母親の姓名name of mother 姓
　名
　（例：TANAKA HANAKO）　
＜連絡先情報＞ 　
必須ご住所address
  1. 漢字 （例：東京都渋谷区元代々木町10-11　児玉ビル201号室）
  3. ローマ字　（例：10-11-201　MOTOYOYOGICHO　SHIBUYAKU　TOKYO　JAPAN）
必須電話番号phone number
ハイフン無しで自宅又は携帯電話番号を入力。（例：08012345678）
必須連絡先メールアドレスemail address
＜雇用情報＞ 　
必須現在又は過去の職歴Current situation 　該当するものを選択してください
　※現在又は過去に働いたことがある方は以下の情報をご提出ください。
必須職種名
  1. ※該当しない方は【 N/A (該当なし) 】と入力してください。
  3. （例：事務職＝OFFICE WORKERなど）
必須会社名

※該当しない方は【 N/A (該当なし) 】と入力してください。

ローマ字： （例：ABC CORPORATION）

必須勤務先住所
  1. ※該当しない方は【 N/A (該当なし) 】と入力してください。
  3. 番地名など
    （例： 1-2-3 YOYOGI）
  4. 市区町村名
    （例：SHIBUYA）
  5. 都道府県名
    （例：TOKYO）
必須勤務先電話番号
  1. ※該当しない方は【 00000 】と入力してください。
  3. ハイフン無しで入力。（例：0312345678）
＜渡航情報＞ 　※下記のご質問にお答えください。
必須米国での連絡先・滞在先

※該当しない方は【 UNKNOWN (未定) 】と入力してください。

（例：SHERATON WAIKIKI HOTEL）

必須米国での住所
  1. ※該当しない方は【 UNKNOWN (未定) 】と入力してください。
  3. ストリート名、番地名 （例： 2255 KALAKAUA AVE）
  4. 都市名
    （例：HONOLULU）
  5. 州
    （例：HAWAII）
必須米国での電話番号
  1. ※該当しない方は【 00000 】と入力してください。
  3. ハイフン無しで米国での連絡先の電話番号を入力。（例：0312345678）
＜緊急連絡先＞ 　
必須緊急連絡先Emergency contact 苗字 （例：SUZUKI）

下の名 （例：SABURO）　
必須緊急連絡先
メールアドレスEmergency mail address		 緊急時の連絡先メールアドレスをご入力ください
必須緊急連絡先電話番号emergency phone no ハイフン無しで緊急時の連絡先の電話番号を入力。（例：0312345678）
当社を何で知りましたか？enquete1 Google検索　 Yahoo検索　 Facebook　 知人の紹介　 その他　
＜代理申請同意事項＞ 下記に１つでも反する方は、当社までご連絡下さい　電話：03-6676-3960
必須申請に関する同意事項agreement ①逮捕歴、犯罪歴はありません
②麻薬を使用していません
③第三者に危険を与える可能性がある感染症や精神障害などはありません
④米国でビザや入国が拒否されたり、不法滞在をしたことはありません
⑤米国で働くつもりはありません
⑥米国入国管理官の判断に従います

同意します 同意しません

詳細はこちらよりご確認頂けます。 （PDFファイル）

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