▼ ご注文番号 ※ご注文時に発行された受注番号 ▼ ご出発予定日 （例：2020年10月10日） ▼ 氏名（漢字名） ＜申請者情報＞ ▼ パスポート記載名_苗字(英語) (例：YAMADA) ▼ パスポート記載名_名前(英語) (例：TARO) ▼ 性別 男性 女性 ▼ 旧姓、通称等その他名前 （例：TANAKA） 旧姓、通称名等がある方は英語でご記入ください。 ▼ 生年月日 （例： 01JAN1980） ▼ 生まれた市区町村 （例： SHINJUKU-KU） ※都道府県名ではありません。 ▼ 生まれた国 ※異なる場合は書き換えてください ＜パスポート情報＞ ▼ パスポート番号 （例：TG1234567） ▼ 国籍 ※異なる場合は書き換えてください ▼ 個人識別番号 ※日本人は不要。外国籍の方で個人識別番号をお持ちの方はご入力下さい ▼ パスポート発行日 （例： 01JAN2015） ▼ パスポート有効期限 （例： 01JAN2025） ▼ パスポート発行国（国籍のある国） ※異なる場合は書き換えてください ▼ その他の旅券 ※過去、現在含めこれまでに上記以外のから、渡航用の旅券を発給されたことはありますか？ ある場合は下記に【国名】、【旅券番号】、【有効期限】を記入して下さい ▼ 二重国籍に関して ※今現在、あなたは上記以外の国の国籍を持っていますか？（二重国籍） ある場合は下記に【国名】、【取得した理由】を記入して下さい ▼ 過去に取得した国籍 ※現在は失効しているが、過去に上記以外の国の国籍を保持していたことはありますか？ ある場合は下記に【国名】を記入して下さい ＜両親の情報＞ ▼ 父親の苗字(英語) (例：TANAKA) ▼ 父親の下の名前(英語) (例：ICHIRO) ▼ 母親の苗字(英語) (例：TANAKA) ▼ 母親の下の名前(英語) (例：HANAKO) ＜あなたの連絡先情報＞ ▼ 郵便番号 ※ハイフン無し ▼ 住 所 （例： 東京都渋谷区元代々木町1-1-101号） ▼ 住 所（ローマ字） （例： 1-1-101 MOTOYOYOGICHO SHIBUYAKU TOKYO） ▼ 電話番号又は携帯 ▼ E-mail ＜雇用状況について＞ ▼ 現在又は過去の状況を選択して下さい 選択 被雇用者(Employed) 自営業(SELF-EMPLOYED) 学生(STUDENT) 子供(CHILD) 専業主婦(HOMEMAKER) 退職者(RETIREE) その他(OTHERS) ▼ 雇用主名 (ローマ字にて） ※該当しない方は【 N/A (該当なし) 】と入力してください ▼ 勤務先所在地 (ローマ字にて） ※該当しない方は【 N/A (該当なし) 】と入力してください ▼ 勤務先電話番号 ※該当しない方は【 00000 】と入力してください ＜米国滞在先＞ ▼ 米国での滞在場所 ※該当しない方は【 UNKNOWN (未定) 】と入力してください。 ▼ 米国での滞在先住所 ※該当しない方は【 UNKNOWN (未定) 】と入力してください。 ▼ 米国での滞在先電話番号 ※該当しない方は【 UNKNOWN (未定) 】と入力してください。 ＜緊急連絡先情報＞ ▼ 緊急連絡先_名前 （ローマ字） ▼ 緊急連絡先_メールアドレス ▼ 緊急連絡先_電話番号 ▼同意事項 下記の内容に同意できますか？ 同意できない場合は申請できません。 ・逮捕歴、犯罪歴はありません ・麻薬を使用していません ・第三者に危険を与える可能性がある感染症や精神障害などはありません ・米国でビザや入国が拒否されたり、不法滞在をしたことはありません ・米国で働くつもりはありません ・米国入国管理官の判断に従います 同意します 同意しません