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FORM

米国抽選永住権DVプログラム申請者情報フォーム

※以下の情報に誤りがありますと入国時に問題となる恐れがありますので慎重にご入力ください。

　（１）主申請者の情報をご入力ください。

■主申請者情報	※お間違えの無いようにご注意ください
パスポートの記載名* name on passport	苗字（例）YAMADA　下の名前（例） TARO
ミドルネーム middle name	ミドルネーム　※該当者のみ　（例）JAMES
性別* sex	男性女性
生年月日* date of birth	(例) 01JAN1980　又は 1980年1月1日など
出生国* birth country	※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県)* birth state	TOKYO 又はトウキョウなど
出生地(市区町村)* birth city	SHIBUYA　又は　シブヤなど
現在の居住国* contry of residence	※日本以外の方は国名を入力し直してください。
最終学歴* Educational background
婚姻状況* martial status
子供の人数* number of children	人　 ※応募者との親権の有無、同居、別居等を問わず、またDVプログラムで応募者と米国へ移民する意思にかかわらず、エントリーには、現存する21歳未満の未婚の子ども全ての名前、生年月日、性別、出生地、および出生国の情報、写真も必要です。対象となる子供とは： - 現存する全ての実子 - 応募者が法的に養子縁組した子ども - 応募時に21才未満で未婚の継子

　（２）配偶者の情報をご入力ください。

■配偶者情報	※申請するしないに拘わらず既婚の方は配偶者の情報もご提供ください。（離婚、死別については不要ですが、別居中の方であっても入籍しているままであれば情報及び写真が必要です。）
パスポートの記載名 name on passport	苗字（例）YAMADA　下の名前（例） HANAKO
ミドルネーム middle name	ミドルネーム　※該当者のみ　（例）MARIE
性別 sex	男性女性
生年月日 date of birth	(例) 01JAN1980　又は 1980年1月1日など
出生国 birth country	※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県) birth state	TOKYO　又は　トウキョウなど
出生地(市区町村) birth city	SHIBUYA　又は　シブヤなど
現在の居住国 contry of residence	※日本以外の方は国名を入力し直してください。
最終学歴 Educational background
婚姻状況 martial status
子供の人数 number of children	人　 ※応募者との親権の有無、同居、別居等を問わず、またDVプログラムで応募者と米国へ移民する意思にかかわらず、エントリーには、現存する21歳未満の未婚の子ども全ての名前、生年月日、性別、出生地、および出生国の情報、写真も必要です。対象となる子供とは： - 現存する全ての実子 - 応募者が法的に養子縁組した子ども - 応募時に21才未満で未婚の継子

　（３）お子様の情報をご入力ください。

■お子様の情報（１人目）	※２１歳未満の未婚のお子様の情報をご提供ください。（※米国籍を除く）
パスポートの記載名 name on passport	苗字（例）YAMADA　下の名前（例） JIRO
ミドルネーム middle name	ミドルネーム　※該当者のみ　（例）JOHN
性別 sex	男性女性
生年月日 date of birth	(例) 01JAN2010　又は 2010年1月1日など
出生国 birth country	※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県) birth state	TOKYO　又は　トウキョウなど
出生地(市区町村) birth city	SHIBUYA　又は　シブヤなど
現在の居住国 contry of residence	※日本以外の方は国名を入力し直してください。

　（４）２人目のお子様の情報をご入力ください。

■お子様の情報（２人目）	※２１歳未満の未婚のお子様の情報をご提供ください。（※米国籍を除く）
パスポートの記載名 name on passport	苗字（例）YAMADA　下の名前（例） SAKURA
ミドルネーム middle name	ミドルネーム　※該当者のみ　（例）ARIANA
性別 sex	男性女性
生年月日 date of birth	(例) 01JAN2015　又は 2015年1月1日など
出生国 birth country	※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県) birth state	TOKYO　又は　トウキョウなど
出生地(市区町村) birth city	SHIBUYA　又は　シブヤなど
現在の居住国 contry of residence	※日本以外の方は国名を入力し直してください。

※２１歳未満の未婚のお子様が３名以上いる方は上記のフォーム提出後に再度フォーム提出を行ってください。

上記の内容に間違いが無いことに同意する*	同意します同意しません
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