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米国抽選永住権DVプログラム申請者情報フォーム

※以下の情報に誤りがありますと入国時に問題となる恐れがありますので慎重にご入力ください。

受注番号*

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 ※ご注文時にお送りしたメールに記載してあります
メールアドレス*

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確認用メールアドレス*

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申込代表者名*

your name


 

 (1)主申請者の情報をご入力ください。

■主申請者情報 ※お間違えの無いようにご注意ください
パスポートの記載名*

name on passport

苗字 (例)YAMADA 

下の名前 (例) TARO 
ミドルネーム

middle name

ミドルネーム ※該当者のみ  (例)JAMES 
性別*

sex

男性 女性
生年月日*

date of birth

  (例) 01JAN1980 又は 1980年1月1日 など
出生国*

birth country

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県)*

birth state

 TOKYO 又は トウキョウなど
出生地(市区町村)*

birth city

 SHIBUYA 又は シブヤなど
現在の居住国*

contry of residence

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。
最終学歴*

Educational background

婚姻状況*

martial status

子供の人数*

number of children

人 

※応募者との親権の有無、同居、別居等を問わず、またDVプログラムで応募者と米国へ移民する意思にかかわらず、エントリーには、現存する21歳未満の未婚の子ども全ての名前、生年月日、性別、出生地、および出生国の情報、写真も必要です。

対象となる子供とは:
- 現存する全ての実子
- 応募者が法的に養子縁組した子ども
- 応募時に21才未満で未婚の継子



 (2)配偶者の情報をご入力ください。

■配偶者情報 ※申請するしないに拘わらず既婚の方は配偶者の情報もご提供ください。(離婚、死別については不要ですが、別居中の方であっても入籍しているままであれば情報及び写真が必要です。)
パスポートの記載名

name on passport

苗字 (例)YAMADA 

下の名前 (例) HANAKO 
ミドルネーム

middle name

ミドルネーム ※該当者のみ  (例)MARIE
性別

sex

男性 女性
生年月日

date of birth

  (例) 01JAN1980 又は 1980年1月1日 など
出生国

birth country

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県)

birth state

 TOKYO 又は トウキョウなど
出生地(市区町村)

birth city

 SHIBUYA 又は シブヤなど
現在の居住国

contry of residence

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。
最終学歴

Educational background

婚姻状況

martial status

子供の人数

number of children

人 

※応募者との親権の有無、同居、別居等を問わず、またDVプログラムで応募者と米国へ移民する意思にかかわらず、エントリーには、現存する21歳未満の未婚の子ども全ての名前、生年月日、性別、出生地、および出生国の情報、写真も必要です。

対象となる子供とは:
- 現存する全ての実子
- 応募者が法的に養子縁組した子ども
- 応募時に21才未満で未婚の継子



 (3)お子様の情報をご入力ください。

■お子様の情報(1人目) ※21歳未満の未婚のお子様の情報をご提供ください。(※米国籍を除く)
パスポートの記載名

name on passport

苗字 (例)YAMADA 

下の名前 (例) JIRO 
ミドルネーム

middle name

ミドルネーム  ※該当者のみ  (例)JOHN 
性別

sex

男性 女性
生年月日

date of birth

  (例) 01JAN2010 又は 2010年1月1日 など
出生国

birth country

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県)

birth state

 TOKYO 又は トウキョウなど
出生地(市区町村)

birth city

 SHIBUYA 又は シブヤなど
現在の居住国

contry of residence

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。


 (4)2人目のお子様の情報をご入力ください。

■お子様の情報(2人目) ※21歳未満の未婚のお子様の情報をご提供ください。(※米国籍を除く)
パスポートの記載名

name on passport

苗字 (例)YAMADA 

下の名前 (例) SAKURA 
ミドルネーム

middle name

ミドルネーム ※該当者のみ  (例)ARIANA 
性別

sex

男性 女性
生年月日

date of birth

  (例) 01JAN2015 又は 2015年1月1日 など
出生国

birth country

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県)

birth state

 TOKYO 又は トウキョウなど
出生地(市区町村)

birth city

 SHIBUYA 又は シブヤなど
現在の居住国

contry of residence

 ※日本以外の方は国名を入力し直してください。


※21歳未満の未婚のお子様が3名以上いる方は上記のフォーム提出後に再度フォーム提出を行ってください。


上記の内容に間違いが無いことに同意する*

 

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