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オーストラリア 学生ビザ申請用フォーム

　※以下の情報に誤りがありますと入国時に問題となる恐れがありますので慎重にご入力ください。
受注番号*

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 　※ご注文時にお送りしたメールに記載してあります
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漢字名*

your name
性別*

sex

 男性 女性
生年月日*

date of birth

 　 (例) 01JAN1980　又は 1980年1月1日 など
婚姻状況*

martial status
出生国*

birth country

 　※日本以外の方は国名を入力し直してください。
出生地(都道府県)*

birth state
出生地(市区町村)*

birth city
郵便番号

postcode

 　※8桁の数字を入力（例：1234456）
住所*

address
オーストラリアの滞在先が決まっている場合は両方を記入。
現住所フリガナ*

Frigana add
電話番号

phone number
携帯電話番号

mobile phone number
現在の居住国*

contry of residence

 　※日本以外の方は国名を入力し直してください。
パスポート番号*

passport number

 　（例）TG1234567
パスポート発行国*

contry of passport

 　※日本以外の方は国名を入力し直してください。
国籍*

nationarity

 　※日本以外の方は国名を入力し直してください。
パスポート記載名*

name on passport

 姓名 　（例）YAMADA TARO　
パスポート発行日*

issued date

 　 (例) 01JAN2015　又は 2015年1月1日 など
パスポート有効期限*

expiry date

 　 (例) 01JAN2025　又は 2025年1月1日 など
パスポート発行官庁*

issuing authority

※左記以外の方は修正してください。


上記の国籍以外に他の国の国籍を持っていますか？*

question1

 はい いいえ 　
※はいの場合には下記に国籍をご入力ください
その他国籍 　
婚姻などにより上記以外にお名前をお持ちですか？*

question2

 はい いいえ 　
※はいの場合には下記に情報をご入力ください
その他お名前 　
（例） TANAKA TARO　婚姻により
出発予定日*

expected date of depature

 　
(例) 2019年1月1日 など
帰国予定日*

expected date of return

 　
(例) 2020年1月1日 など
入学許可証に記載されているＣｏＥ番号を記入してください*

question3
ＣｏＥが未発行のコースに入学手続きを行なっていますか？*

question4

 はい いいえ
右記よりご自身の状況にあうものを選択してください*

question5

扶養義務のある子供がいますか？*

question6

 はい いいえ
扶養家族の情報
※扶養家族が居る場合には別途ご連絡下さい。		 　

オーストラリアで計画的に病院へ行く予定がありますか？*

question7

 はい いいえ
オーストラリアで幼稚園や保育園などで働く予定がありますか？*

question8

 はい いいえ
上記にひとつでも「はい」とお答えの人は詳細をご提供ください
結核にかかったことがありますか*

question9

 はい いいえ
結核患者と接触したことはありますか？*

question10

 はい いいえ
X線検査で問題が出たことはありますか？*

question11

 はい いいえ
日常生活に支障をきたすような障害はありますか？*

question12

 はい いいえ
オーストラリアで医師や看護士として働く予定がありますか？*

question13

 はい いいえ
現在、高血圧、ガン、心臓病、B又はC型肝炎、HIV感染（AIDS含む）、腎臓病（人口透析含む）、肝臓病、精神病、妊娠、通院の必要がある呼吸器系の病気、手術、その他の健康障害などを患っていますか？*

question14

 はい いいえ
上記にひとつでも「はい」とお答えの人は右記の情報をご提供ください

過去5年以内に現在お住まいの国(日本など)以外に3ヶ月以上滞在した国がありますか？*

question15

 はい いいえ
「はい」とお答えの人は
詳細をご提供ください

過去に犯罪や法律違反により有罪判決を受けたことはありま すか？*

question16

 はい いいえ
現在、係争中の裁判はありますか？*

question17

 はい いいえ
精神障害等を理由に免罪(無罪)になったことがありますか？*

question18

 はい いいえ
強制送還、国外退去処分を受けたことはありますか？*

question19

 はい いいえ
ビザが却下されたことがありますか？*

question20

 はい いいえ
強制送還等を避けるために出国したことがありますか ？*

question21

 はい いいえ
入国を拒否されたことはありますか？*

question22

 はい いいえ
戦争犯罪や非人道的な犯罪に加担した又は加担しようとしたことはありますか？*

question23

 はい いいえ
オーストラリアの安全を脅かすような行為に加担したことがありますか？*

question24

 はい いいえ
オーストラリア政府や公共機関に対して負債はありますか？*

question25

 はい いいえ
人々を違法行為に扇動するような活動に加担したことはありますか？*

question26

 はい いいえ
軍隊（自衛隊含む）に参加した経験はありますか？*

question27

 はい いいえ
上記にひとつでも「はい」とお答えの人は詳細をご提供ください

現在、別のオーストラリアのビザを申請していますか？*

question28

 はい いいえ
現在他国のビザを申請していますか？*

question29

 はい いいえ
上記にひとつでも「はい」とお答えの人は詳細をご提供ください
過去にオーストラリアのビザを取得したことはありますか？*

question30

 はい いいえ
「はい」とお答えの人は詳細をご提供ください
過去にオーストラリアへ渡航したことはありますか？*

question31

 はい いいえ

「はい」とお答えの人は詳細をご提供ください

右記の内容に同意してください ①滞在中の生活をカバーする十分な資金を持っていること
②上記内容にウソ偽りが無いこと
③オーストラリアの法律やルールを遵守すること
④提出した情報が真実であること
⑤状況が変化したときはビザ受給後であっても通知すること
⑥海外留学生保険（ＯＳＨＣ）の支払いが済んでいること
上記の全てを理解し同意する*

question30

 同意します 同意しません

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